九七年には米国は全国的に公営・民営医療保険共に薬剤費比率が一六％という警戒域にまで上昇していることも報告している。 ちなみに、日本では医療費に占める薬剤比率はおおよそ三〇％となっており、欧米諸国よりもずっと高い。
もちろんのことながら、長年の問題となってきたことである。 これまではＨＭＯが薬剤費を上げる片棒を担いでいた。
というのは、ＨＭＯは加入者が病気に催って費用の高い医療施設を使用することをできるだけ減らすため、薬剤投与による代替治療を進めてきた経緯があるからである。 瑞息や心臓マヒの予防薬を積極的に配布して、それら患者の退院を促進してきたのもその一例である。
米国でも高齢化が進み、高齢者の人たちの治療が、ＨＭＯにおける薬剤費を押し上げたという側面もある。 その結果として、ＨＭＯの加入者の処方菱の数は、従来の賠償型医療保険の加入者よりも多いことが分かっている。

このように従来は投薬に費用をかけることは正当化されたが、今では全国のＨＭＯが徐々に薬剤費比率を下げたいと考えており、医療管理部門に薬剤費対策の圧力がかかっている。 それらは特定の疾患治療について医学的価値と相対的なコストを検討して薬剤費を抑えようとする方法である。
そして、ＨＭＯももちろん、その経営上、フォーミュラリーの利用を促進している。 これまでのところ、たいていのＨＭＯでは、加入者がＨＭＯのフォーミュラリーに収載されている。
現在のところ、ＰＢＭが全国民の処方菱の約半分の薬剤給付を管理しており、ＰＢＭのトップ五社でＰＢＭサービス加入者の八〇％を引き受けているといわれる。 ＰＢＭの加入者は、実際には、多くがＨＭＯを通じて加入している。
要するに、ＨＭＯの薬剤給付管理はＰＢＭに外注されているわけである。 ほとんどすべてのＨＭＯ型医療保険と六割弱のＰＰＯ型医療保険が、ディスカウントする薬局ネットワークと契約しているという。
ＨＭＯで「院内薬局」を持っているのはわずか四分の一であり、また、薬の処方を受けたからといって、その加入者の自己負担を多くするといったペナルティをとくには科していない。 そして、いまのところ、フォーミュラリーは処方する医師に対して、特定の状況でジェネリック薬の相対的な価格について教えるのに使われている。
そのようなわけで、ほとんどのＨＭＯでは医師たちがフォーミュラリーを無視して処方することを許しているが、フォーミュラリーを用意するＨＭＯ型医療保険の処方菱の九割弱がそのフォーミュラリーに則った薬となっているという。 将来は、多くのＨＭＯがフォーミュラリー収載薬を使うことを求めて医師や患者に指導するようになるだろうと考えられている。
そのときには、フォーミュラリー収載外の処方については、加入者に全額負担させたり、自己負担額を高くしたりするようになるものと考えられる。 ブランド薬と比べて類似薬効薬剤のジェネリック薬は値段が数分の一になるので、ジェネリック薬による代替は薬剤費コストを下げる目的でＨＭＯ業界で幅広く採用されてきている。
九四年のデータでは八割弱のＨＭＯ型医療保険で、ジェネリックの代替を求めるようになっている。 その結果、ＨＭＯ型医療保険で出る処方菱のおおよそ四割はジェネリック薬になっているものと思われる。
しかしながら、たいていのＨＭＯでは追加費用を払えばジェネリック薬の代わりにブランド薬を選べることになっている「院内薬局」での給付に限定しているＨＭＯはわずかに五％でしかない。 薬局ネットワークというのは薬局チェーンか、独立した薬局のことであるが、ＨＭＯは多くの場合、それら薬局との契約のためにＰＢＭを使っている。
また、ここでいう薬局ネットワークには大規模メールオーダー専門薬局会社が含まれる。 医療法の違いもあってこれはわが国には存在しないシステムであるが、要するに、処方菱を送れば、調剤した薬を郵送で届けてくれるものである。
九五年までに米国の外来処方売り上げの一五％を占めるまでなっているという。 ＨＭＯがメールオーダー専門薬局会社を利用するのは、マネジドケア医療保険の全処方菱のおおよそ七割を占める慢性病の薬について、請求書処理と薬局間接費を不要にすることと、大量購入により最大三五％まで薬の購入コストを節約できるという点にある。

九四年には、ＨＭＯ型医療保険の三割がメールオーダー薬局を利用しており、ＰＰＯ型医療保険はおそらく四割ぐらいが使っているといわれる。 側オンライン請求書処理を行うＰＢＭによる薬剤請求書処理のメリットは、書類を減らし、事務費を減らせるところにある。
加入者達は磁気カードを渡され、薬局ではそのカードで薬剤受給資格と自己負担を確認し、オンラインによる費用請求ができるのである。 ＰＢＭのサービスの最も大きな需要は請求書処理にあるといわれる。
実際のところ、ＰＢＭのなかには、薬剤請求書処理会社から始まっているものも多い。 ＨＭＯでの医療費請求事務処理の二五％が薬剤費関係で占められている。
そのためＰＢＭを利用するＨＭＯ型医療保険のうち、薬剤請求処理サービスを契約するところは九三年にはわずか三九％だったものが、九四年には七六％に増加している。 また、ＰＰＯ型医療保険では、ＰＢＭを利用するところのほぼすべてが請求書処理の契約をしている。
ＰＢＭは薬剤師のチェックにより患者が服用したときの副作用の管理をする時点で、どの薬がジェネリックやフォミュラリーの代替薬になるかを知ることができる。 薬剤師はコンピュータ上で患者の自己負担分と給付資格については知らされるが、しかし、大抵のＨＭＯでは処方した医師への確認なしに薬剤師が勝手にジェネリック薬に代替することを許可しない。
そこで、後から行う薬剤利用管理では医師の不適切な処方菱を見つけ出すことになる。 ここで医師たちはＨＭＯから、より適切な薬剤治療について教えられることになる。
九四年には、ＰＢＭを利用するＰＰＯ型医療保険のうち九〇％、ＨＭＯ型医療保険では五八％が薬剤利用管理を取り入れている。 このようにＰＢＭの薬剤利用管理機能が薬剤費を節約できると認識されている。

現在の処方菱管理には、製薬会社やマネジドケア組織によって開発された瑞息、糖尿病、潰傷、心臓病や篭病といった慢性病の患者のための疾病管理のノウハウもある。 疾病管理の考え方は、特定の疾患に対して最も効果的な治療法を見つけ、ＨＭＯ加入者や医師たちにそれら治療法を知らせるというものである。
これは比較的新しい試みであり、評価はまだ固まっていない。 九四年では、ＨＭＯ型医療保険のわずか七％が診療ガイドラインを利用しているが、それらは疾病管理プログラムの副産物である。
そのようなことから、ＨＭＯが契約する医療ネットワークで、他に同じ薬効の安い薬があるにもかかわらず、医師がＨＭＯ加入者の患者に高い薬を処方するときには、安い薬との差額は払わないというシステムを作るための基礎資料作りをＰＢＭは引き受けている。 データによると、九四年では、ＨＭＯ型医療保険の二四％で、医師の処方菱パターンに影響を与える経済的なインセンティブが使われているという。
ただし、患者の自己負担は、ブランド薬かジェネリック薬かにかかわらず、支払いが求められるものである。

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